1.什么是職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌？

將原本由個人賬戶支付的普通門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，即職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的屬于醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，一個自然年度內(nèi)累計超過普通門診統(tǒng)籌起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁?/span>

2.職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策從什么時候開始實施？

2023年1月1日。

3.門診統(tǒng)籌政策實施后，醫(yī)保繳費會發(fā)生變化嗎？

參保單位在職職工繳費不會發(fā)生變化。靈活就業(yè)人員（含達到法定退休年齡繼續(xù)繳費的靈活就業(yè)人員）的繳費基數(shù)，調(diào)整為社會保險繳費基數(shù)標準的70%（6000元x70%=4200元），繳費費率調(diào)整為8%，取消原5.5%、10%繳費方式。靈活就業(yè)人員繳費為單建統(tǒng)籌方式（8%），不劃入個人帳戶。

簡單來說，今后宜昌市靈活就業(yè)人員（含達到法定退休年齡繼續(xù)繳費的靈活就業(yè)人員）職工醫(yī)療保險繳費就只有一個標準了。

從2023年1月1日起，宜昌市靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保保險月繳費金額為：

基本醫(yī)療4200元*8%+大額保險12元/月=348元，長護險10元/年。

4.門診統(tǒng)籌后，在職職工醫(yī)保個人賬戶怎么劃分？

門診共濟保障政策實施前，用人單位在職職工個人賬戶以繳費基數(shù)為個人賬戶劃賬基數(shù)，按不同年齡段比例進行劃分。政策實施后，單位在職職工參保繳費基數(shù)的2%（個人繳費部分）劃入職工個人賬戶，單位在職職工參保繳費基數(shù)的8%（單位繳納）全部劃入統(tǒng)籌基金。例如某企業(yè)參保職工李某，參保繳費基數(shù)為6000元/月，每月劃入個人賬戶金額為6000*2%=120元/月。

5.門診統(tǒng)籌后，退休人員個人賬戶怎么劃分？

2023年1月1日前已經(jīng)辦理退休清算的人員，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃分，標準為70元/人?月。

2023年1月1日后退休人員，一直以統(tǒng)賬結(jié)合方式以及因流動就業(yè)、就業(yè)狀態(tài)變化等在不同時間段分別以統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員，達到法定退休年齡且職工醫(yī)保繳費年限達到我市規(guī)定標準后，按照本地統(tǒng)賬結(jié)合繳費月數(shù)與本地實際繳費月數(shù)之比再乘以70元/人?月的標準，劃入個人賬戶。

例如：

李某，辦理醫(yī)保退休清算時，醫(yī)保共計繳費300個月，全部為按統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費，個人賬戶每月劃入：（300/300）*70=1*70=70元/人?月。

張某，辦理醫(yī)保退休清算時，醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合繳費264個月；單建統(tǒng)籌繳費96個月；共計繳費360個月。辦理醫(yī)保清算后個人賬戶每月劃入：(264/360)*70=0.73*70=51.33元/人?月。

可參考下表：

6.宜昌市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌具體待遇標準是什么？

7.某職工醫(yī)保在職職工王某，2023年1月1日在某三級醫(yī)療機構就診，發(fā)生普通門診就醫(yī)總費用500元，其中目錄范圍內(nèi)費用為400元，起付標準計入多少？下次就醫(yī)還要從頭計算起付標準嗎？

起付線采取年度累計的方式計算，即一個自然年度內(nèi)，職工一次或多次普通門診就醫(yī)的目錄范圍內(nèi)費用累計超過對應人員類別的起付標準后，開始享受職工門診統(tǒng)籌報銷待遇。在職職工普通門診統(tǒng)籌起付標準為500元，王某本次就診計入當年度普通門診統(tǒng)籌起付標準累計的為400元，還差100元目錄范圍內(nèi)費用累計即可達到門診統(tǒng)籌起付標準。若王某2023年第二次普通門診就醫(yī)總費用300元，其中目錄內(nèi)費用為200元，則目錄范圍內(nèi)費用中的100元累計補齊起付標準，剩余100元目錄范圍內(nèi)費用可以享受普通門診統(tǒng)籌報銷待遇。需要注意的是，所有目錄外費用以及目錄內(nèi)超過醫(yī)保支付標準的費用均不參與累計與報銷。

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